Přihláška
Evidenční list člena
Beauceron klub České republiky Praha
											
Příjmení:	Jméno:	Titul:
	Členské
číslo:  	
Bydliště: ulice:
                          ............................................................................................
               obec:
                          ...........................................................................................
               PSČ:
                          .............................................
Členství v jiných kynologických organizacích:

	R.č.:

Dat. nar.:
	
	Telefon:

e-mail:
	
	Funkce:	
Počet chovaných jedinců BE
(seznam níže):
	Jiných plemen:	Název chovatelské stanice:	
Počet odchovaných vrhů:

	Počet a stupeň zkoušek z výkonu:	Jiná kynologická čin.:	
Znalosti a možnosti, které nabízím k využití v klubu (jazyky, video, apod.):	
Oblasti ve kterých bych chtěl(a) spolupracovat (zaškrtněte):
chov                             závody                   zpravodaj                 jiné (uveďte):
výcvik                          propagace              výcvik. tábory
zkoušky z výkonu        kronika                  org. zájezdů	
Místo a datum:	Podpis (u nezletilých podpis zákon. zástupce):	

Prohlášení:
Svým podpisem stvrzuji souhlas s vedením výše uvedených osobních dat (jméno, příjmení, dat. narození, rodné číslo, adresa, telefon) v klubové databázi. Zároveň souhlasím s jejich předáním zpracovateli a se zveřejňováním  svých  osobních údajů včetně vykonávané klubové funkce v médiích.

Souhlasím – nesouhlasím (nehodící se škrtněte)

V případě nesouhlasu bude pro tyto účely použito pouze jméno a příjmení.

.............................................................
podpis
Veškeré změny hlaste okamžitě jednatelce klubu.

Jednatel:       Dagmar Černá, Čekanovská 1826, 190 16 , Praha 9 – Újezd nad Lesy
 	          tel: 777 205 987, e-mail: dasacerna@beauceron.cz
Pokladník:   Jitka Hiršlová, Přerubenice 22, 270 54 Řevničov, tel: 604 344 788

přehled Beauceronů ve vlastnictví žadatele:

Jméno, chov. stanice dle průkazu původu  vašeho psa	Pohl	Barva	Datum narození	Číslo zápisu	Otec, chov. stanice	Matka, chov. stanice	Zkoušky	Tit, výstavní ocenění	RTG	

										

										

Prosím označte 	pohlaví: 	P = pes, 		barva: 	ČP = černý s pálením,
F = fena; 			H = harlekýn

Způsob úhrady členských příspěvků : 	
Členské příspěvky poukazujte  na  klubový  účet  poštovní poukázkou  typu „A“, název účtu Beauceron klub ČR,U Pergamenky 3,170 00 Praha 7,
č.účtu : 1429363001 / 2400, poukázky s předtiskem si můžete vyžádat písemně či telefonicky u pokladníka či jednatele.
Jako variabilní symbol uvádějte: 01 – čl.přísp.pro stávající rok-stálý člen, 02 – čl.přísp.pro stávající rok-nový člen, 03 – čl.přísp.pro následující rok-stálý člen, 04 – čl.přísp.pro následující rok-nový člen. Jako specifický symbol uvádějte číslo členské průkazky.
Výše členských příspěvků je pro r. 2005  350,- Kč, u nových členů 400,- Kč.Dále se členské příspěvky na další rok platí vždy do 31.12. roku předchozího! Členství  v  klubu  Vám  vzniká  okamžikem přijetím  výborem  klubu  a zaplacením  členských  příspěvků. Ústřižek  složenky pečlivě
uschovejte, je nedílnou součástí průkazu člena BK ČR nebo jej může plně nahradit. Vyplněnou přihlášku včetně fotokopie dokladu o zaplacení zašlete na adresu jednatele.